Question of the week from thought leaders

Promoteurs de régimes, avez-vous besoin de la réponse d’un expert à vos questions? Cliquez ici pour soumettre votre question.

Ben Peacock

16 avril 2018 | Assurance collective

Comment les ententes relatives à l’inscription de produits permettent-elles d’obtenir des médicaments à coût avantageux?

Réponse de Ben Peacock, directeur, Tarification, contrats et payeurs privés

Les ententes relatives à l’inscription de produits (EIP) sont des contrats conclus entre payeurs et fabricants qui aident les payeurs à maximiser la valeur des médicaments offerts aux bénéficiaires. D’autres outils existent, comme les limites quant aux marges bénéficiaires et aux frais d’exécution d’ordonnance, la substitution générique, la gestion des listes de médicaments et l’autorisation préalable. Les régimes publics utilisent des EIP depuis le début des années 2000, et les hôpitaux, depuis encore plus longtemps. Les EIP répondent aux besoins et aux capacités du payeur selon les avantages et les inconvénients du médicament.

Une EIP peut offrir une simple remise sur un médicament. Cependant, il existe de meilleurs moyens de maximiser la valeur pour toutes les parties. Par exemple, si un payeur craint que l’emploi d’un médicament ébranle le budget d’un régime, un plafond de dépenses peut être fixé. Si l’efficacité est incertaine, les doses initiales peuvent être fournies gratuitement ou à prix réduit jusqu’à ce que l’efficacité soit démontrée. Si le rapport coût-efficacité d’un médicament varie selon l’indication, des mesures ou des prix différents peuvent être appliqués aux différentes indications.

En plus des assureurs, d’autres payeurs privés ont conclu des EIP, y compris des promoteurs de régimes. De plus en plus d’intervenants trouvent le moyen d’offrir un avantage concurrentiel en intégrant des EIP novatrices à leur boîte à outils pour que le bon patient puisse obtenir le bon médicament au juste prix.

En faites-vous partie?

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Suzanne Lepage

9 avril 2018 | Assurance collective

Réformes proposées quant à l’établissement du prix des médicaments par le CEPMB : baisse des coûts des régimes privés?

Réponse de Suzanne Lepage, stratégiste, Régimes privés d’assurance maladie

Les réformes réglementaires du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) proposées par Santé Canada pourraient entraîner une baisse du prix courant de nombreux médicaments, qui ne se traduira pas nécessairement par des économies en fin de compte pour les promoteurs de régime, car de nombreux autres facteurs influencent le coût des régimes d’assurance médicaments.

Le coût des médicaments est reflété dans les primes versées par les promoteurs aux assureurs, mais non limité au seul prix des médicaments. Le pouvoir du CEPMB se limite à l’établissement du prix courant; or, dans l’optique des régimes privés, le coût des médicaments comprend les marges bénéficiaires des grossistes et pharmacies et les frais d’exécution d’ordonnances, qui, eux, ne sont pas réglementés. Les frais des assureurs, les commissions des conseillers, les facteurs de tendance et les frais de regroupement influent également sur le montant des primes.

Ces coûts sont multipliés par l’utilisation, influencée par le vieillissement de la population, le recours accru aux médicaments et le nombre croissant de demandes de remboursement et de demandeurs.

Lorsqu’on analyse les coûts et la croissance des demandes de remboursement de médicaments au privé à l’échelon du marché global, on constate une augmentation modeste à un chiffre. Cela dit, les primes diffèrent, car elles sont déterminées en fonction de l’expérience et des risques particuliers à un régime. Pour profiter de la stabilité relative et de la croissance modeste dans l’industrie, serait-il temps d’envisager une globalisation du risque pour l’ensemble des régimes pour que l’assurance demeure viable?

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Judith Glennie

2 avril 2018 | Assurance collective

Quel est l’inconvénient d’utiliser les évaluations des technologies de la santé (ETS) des payeurs publics pour estimer la valeur des médicaments, plutôt que d’utiliser une stratégie d’adaptation des décisions en fonction des besoins des payeurs privés?

Réponse de Dre Judith Glennie, Présidente, J.L. Glennie Consulting Inc.

La manière dont les payeurs privés évaluent les nouveaux médicaments diffère de la méthode utilisée par les payeurs publics. Les premiers tiennent compte de facteurs importants pour les employeurs et employés (retour au travail, adhésion, temps d’absence, fardeau pour patients et aidants). Ces facteurs ne sont pas retenus par les payeurs publics, qui évaluent un nouveau médicament en fonction surtout de ses répercussions sur le budget, les hospitalisations et les consultations. Il en résulte des priorités différentes : les payeurs privés remboursent essentiellement les médicaments qui contribuent à prévenir les coûts associés à l’incapacité, tandis que les payeurs publics ne remboursent pas nécessairement ces mêmes médicaments, les ETS étant effectuées en fonction d’un groupe de personnes distinct.

Plusieurs assureurs attendent les recommandations de l’ETS avant de prendre des décisions. Cela retarde de 6 à 12 mois l’accès aux nouveaux médicaments et, par conséquent, le traitement de l’employé et son éventuel retour à la pleine productivité.

Les lacunes dues aux différentes perspectives des régimes publics et privés ressortent clairement depuis le lancement, en Ontario, de l’Assurance-santé Plus. Des familles doivent maintenant débourser de l’argent pour se procurer un médicament auparavant remboursé au privé.

La prise en compte des rapports d’ETS dans les décisions des assureurs privés quant au remboursement des médicaments peut avoir des conséquences défavorables et sous-estimer la valeur des médicaments pour les bénéficiaires et leur famille. Une approche personnalisée, adaptée aux besoins particuliers des assurés permettra la prise de décisions optimales pour les promoteurs de régimes et les participants.

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Liette Champagne

6 novembre 2017 | Assurance collective

Quel est l'impact du cancer sur le milieu de travail et comment les employeurs peuvent-ils aider leurs employés à vivre avec le cancer?

Réponse de Liette Champagne, Directrice, Remboursement de frais de médicaments, Garanties collectives, Financière Sun Life

Saviez-vous que 200 000 Canadiens reçoivent un diagnostic de cancer chaque année [1] et luttent pour leur rétablissement, accompagnés de leurs proches? Grâce à l'amélioration des traitements, le taux de rémission est aujourd’hui plus élevé que jamais.

Ces nouvelles options de traitement, conjuguées au vieillissement de la population active, se traduisent par des répercussions plus importantes au travail. La bonne nouvelle est qu’avec un traitement et un soutien adéquats, les employés atteints de cancer peuvent vaincre la maladie et retourner au travail ou même dans certains cas, ne pas avoir à s’absenter du tout.

Les employés veulent travailler pour des organisations qui les aident à se rétablir. Un bon système de soutien peut réduire la durée de l'absence, un facteur de coût important pour les régimes, car le cancer est l'une des trois principales causes des règlements d’invalidité longue durée (ILD) [2].

Soutien possible offert par les employeurs :

  1. Accès aux médicaments anticancéreux et intégration des pratiques soutenant la viabilité des régimes
  2. Gestion des dossiers d'invalidité axée sur la communication, l'adaptation et le soutien
  3. Soutien de tiers pour aider les patients à s'y retrouver dans le système de santé
  4. Programmes d'aide aux employés et soutien psychologique pour la santé mentale – 25 % souffrent de dépression [3]

Découvrez comment vous pouvez faire face au cancer autrement en téléchargeant le Dossier de réflexion sur le cancer de la Financière Sun Life.


[1] Comité consultatif de la Société canadienne du cancer : Statistiques canadiennes sur le cancer 2017. Toronto, ON: Société canadienne du cancer; 2017. [En ligne], [www.cancer.ca/~/media/cancer.ca/CW/publications/Canadian%20Cancer%20Statistics/Canadian-Cancer-Statistics-2017-FR.pdf]
[2] L'avantage santé et productivité. Au travail! 2009–2010, Willis Towers Watson.
[3] Depression (PDQMD)-Health Professional Version, National Cancer Institute, [En ligne], mis à jour le 2 mai 2017.[www.cancer.gov/about-cancer/coping/feelings/depression-hp-pdq].

Shelley Frohlich

8 mai 2017 | Assurance collective

La sophistication et la complexité grandissantes des stratégies de fraude et des crimes financiers font en sorte que la lutte contre la fraude et la maîtrise des coûts prend plus d'importance que jamais. Quelles sont certaines des principales stratégies que les employeurs et les assureurs peuvent utiliser pour aider à combattre la fraude liée aux garanties collectives?

Réponse de Shelley Frohlich, Directrice, services d'enquête, gestion du risque de fraude sunlife.ca/gestiondelafraude

La sensibilisation avant tout

La prévention de la fraude commence par la sensibilisation. Les promoteurs et les participants doivent savoir comment réagir face à elle; sinon, n'importe qui peut être transformé en victime ou en coupable.

Les promoteurs peuvent contribuer à la mobilisation des employés pour former la première ligne de défense dans la lutte contre la fraude. Les participants doivent comprendre leur régime et ce qui est couvert, refuser de participer à des stratégies de fraude et dénoncer.

Rôle de l'assureur

Les assureurs doivent faire appel à des technologies de pointe et à l'analytique pour prévenir et détecter les stratégies de fraude. Les menaces et les tendances inhabituelles se manifestant dans les demandes de règlement sont décelées grâce à une équipe d'enquêteurs spécialisés, à la modélisation prédictive et à l'analyse des réseaux sociaux. Lorsque des activités frauduleuses sont détectées, les assureurs et les promoteurs devraient travailler ensemble pour prévenir la fraude. La radiation des fournisseurs présumés peut aussi mettre fin aux pertes des régimes de garanties collectives et envoyer un message fort.

La force de la prévention

Pour prévenir la fraude, il faut supprimer l'occasion de la commettre. Bon nombre de fraudeurs se justifient en se disant qu'il s'agit d'un «crime qui ne fait pas de victimes» ou encore, ils croient qu'ils ne se feront pas prendre. Voici quelques conséquences liées à la fraude : perte de couverture, restitution des sommes dues, cessation d'emploi, accusations et poursuites au criminel.

Il est impossible d'éradiquer la fraude, mais on peut la réduire considérablement; nous avons tous un rôle à jouer.

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