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La déclaration de bonne santé : à suivre de près

15 novembre 2011 | Eli Wahby | Commenter

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Tout est en place : votre client a signé les formulaires de proposition d’assurance ou de remise en vigueur d’une police et ses examens de santé sont en bon ordre. À présent, l’assureur demande que votre client signe une « déclaration de bonne santé » lorsque vous lui remettrez la police ou la preuve de remise en vigueur. Cette exigence supplémentaire a-t-elle une incidence en cas de décès de votre client avant la fin du délai de contestabilité?

En essence, la déclaration de bonne santé permet à l’assureur de détenir un document écrit indiquant qu’il n’y a aucun changement entre le risque qu’il a souscrit et les réponses de l’assuré au questionnaire médical. C’est sur la base de cette déclaration supplémentaire que l’assureur émet la police. Ce document devient partie intégrante de la police et offre un recours à l’assureur en cas de fausse déclaration importante.

L’agent d’indemnisation qui évalue les antécédents médicaux de l’assuré fonde également sa décision sur la déclaration de bonne santé. Toute fausse déclaration dans ce document est susceptible de motiver un refus d’indemnisation de la part de l’assureur, même si les renseignements du formulaire de proposition d’assurance ou de remise en vigueur de la police sont rigoureusement exacts.

D’autre part, sans qu’il n’y ait eu de fausse déclaration, il est possible que l’état de santé du client change entre la date de la proposition d’assurance et celle de la déclaration de bonne santé. C’est pourquoi il est essentiel de remplir ces deux documents avec autant de minutie.

Tout changement important dans l’état de santé du client a des répercussions pour l’assureur. Les employés chargés d’analyser la proposition en prendront forcément connaissance lorsqu’ils consulteront le dossier médical du client.

Prenons l’exemple d’une toux persistante d’abord attribuée à un simple rhume qui se révélerait être un symptôme de cancer du poumon. La déclaration de bonne santé peut être déterminante dans la décision d’accepter ou de rejeter une demande d’indemnisation. Tout dépend de l’antériorité ou de la postériorité entre la date où l’assuré a appris qu’il est atteint du cancer du poumon, ou que son médecin a constaté la possibilité d’un cancer du poumon, et celle à laquelle l’assuré a signé la déclaration de bonne santé.

Rôle de la déclaration dans le cadre de l’étude d’une réclamation
Si le décès de l’assuré se produit longtemps après la fin du délai de contestabilité de la police, la demande sera probablement acceptée sans qu’il soit nécessaire de se référer à la déclaration de bonne santé, aux dossiers médicaux fournis pendant l’étude de la proposition d’assurance ou au questionnaire médical compris dans la proposition d’assurance.

Cependant, si le décès survient avant la fin du délai de contestabilité de la police, tous les documents sont susceptibles d’être scrutés à la loupe, y compris la déclaration de bonne santé. L’assureur pourra alors analyser les antécédents médicaux et financiers de l’assuré afin de déterminer ce que l’assuré savait et depuis quand.

Si l’assuré a pris connaissance de son cancer du poumon après avoir rempli la proposition d’assurance, mais avant de signer la déclaration de bonne santé, l’assureur peut considérer que la demande de règlement n’est pas recevable. La formulation des questions de l’assureur et les termes utilisés par l’assuré pour répondre à la déclaration de bonne santé entrent également en compte pour décider s’il y a eu fausse déclaration.

Certains agents ne sont pas personnellement présents quand le client remplit la déclaration : soit qu’ils envoient le formulaire par la poste ou demandent au client de se présenter au bureau et de le signer en présence d’un autre employé à titre de témoin. Malgré les avantages qu’offre ce procédé, je recommande vivement aux agents d’assister non seulement à la signature des documents, mais d’être aux côtés du client lorsqu’il les remplit afin de pouvoir lui donner les précisions dont il pourrait avoir besoin et de déterminer si son état de santé a changé. L’assureur considère qu’il est de la responsabilité de l’agent de veiller à ce que les formulaires soient remplis avec rigueur.

J’ai pris l’exemple d’un cancer du poumon, car j’ai eu connaissance d’un cas où l’agent a remarqué, au moment de remettre une police, que son client toussait abondamment. Il a préféré attendre que la santé du futur assuré s’améliore avant de livrer la police. Hélas, le client a reçu un diagnostic de cancer du poumon et il est mort six mois plus tard. Si l’agent avait remis la police, la demande d’indemnisation aurait sans doute donné lieu à un rejet, peut-être même à des poursuites judiciaires. Sa prudence a évité un coûteux imbroglio.

Si l’agent ne veille pas à l’exactitude de la déclaration de bonne santé, l’assureur risque d’être tenu de respecter le contrat et d’avoir à payer l’indemnité. Le cas échéant, il se tournera vraisemblablement vers la société qui fournit l’assurance contre les erreurs et les omissions de l’agent pour être remboursé. D’ailleurs, les assureurs sont de plus en plus enclins à se prévaloir de ce recours.

L’assurance contre les erreurs et les omissions n’est pas une panacée
En cas de remboursement d’une indemnité en vertu de l’assurance contre les erreurs et les omissions, l’agent doit démontrer qu’il y a véritablement eu erreur ou omission. Si la situation se reproduit trop fréquemment parce que l’agent ne s’acquitte pas correctement de ses responsabilités et fait preuve de laisser-aller dans le traitement des formulaires, sa couverture contre les erreurs et les omissions peut être révoquée.

En effet, la société d’assurance peut considérer qu’il ne s’agit pas d’erreurs ou d’omissions ponctuelles, mais d’une faute récurrente de l’agent qui deviendrait donc inassurable. En d’autres termes, l’agent en serait réduit à fermer ses portes, car plus personne ne voudrait l’assurer à cet égard.

Prenez donc le temps de vérifier que ces documents apparemment sans conséquence soient remplis avec la plus grande exactitude possible; vous avez tout à y gagner à long terme.

Quand le client coche « oui »
Ne vous inquiétez pas outre mesure si le client répond positivement à une ou plusieurs questions sur sa santé. Les agents ont tendance à croire que cela équivaut au rejet de la proposition ou au report de la police. En plus de perdre une vente, ils craignent, dans le pire des cas, de perdre tout un bassin de clients potentiels liés à l’assuré.

Dans une telle situation, un des mes collègues conseillers m’a confié qu’il tient à être présent. Il a constaté que dire la vérité comporte deux avantages.

Premièrement, il est généralement agréablement surpris par la réaction de l’assureur qui accepte le risque malgré la réponse, toutes proportions gardées, ou qui propose une police avec une prime majorée de 50 % pendant un an. Ces conditions s’expliquent facilement et sont volontiers acceptées par l’assuré et par l’agent. D’un côté, une année de prime augmentée est négligeable. De l’autre, l’assuré est couvert, il n’y a aucune fausse déclaration et l’assureur assume un risque déclaré.

Deuxièmement, si la couverture est reportée et que les motifs sont exposés au proposant, l’agent a remarqué qu’il ne perd pas la confiance de son client. En fait, dans la plupart des cas, le lien de confiance est resserré et la relation-client préservée.

La déclaration de bonne santé joue un rôle pivot. Les agents ne doivent pas ménager leurs efforts pour s’assurer que leurs clients obtiennent une police qui leur procurera la couverture promise. Faire fi de ces responsabilités ou s’en acquitter de façon approximative peut avoir de graves répercussions et carrément jeter un agent sur la paille.

Spécialiste en demandes d’indemnisation, Eli Wahby est actuellement consultant pour LOGiQ3. Il possède plus de 20 ans d’expérience dans le domaine des réclamations, autant en matière d’assurance vie, de désistements, de maladies graves que de garanties en cas de décès accidentel.

Cet article est tiré de l’édition de novembre du magazine Conseiller. Consultez-le en format PDF.

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