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Assurance

Médicaments onéreux : les assureurs se mutualisent

10 octobre 2012 | Sophie Stival | Commenter

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Une nouvelle entente pancanadienne changera bientôt la réalité des conseillers en assurance collective.

Ils portent bien leur nom. Les médicaments « onéreux » coûtent de plus en plus cher aux Québécois. Ces remèdes permettent aujourd’hui de traiter le cancer, des maladies auto-immunes et même certaines maladies rares. Leur efficacité est souvent proportionnelle à leur prix comme l’ont appris à leurs dépens bien des consommateurs et des employeurs ces dernières années.

Le vieillissement de la population et la hausse des maladies chroniques qui s’ensuit contribuent également à un usage grandissant de médicaments. L’augmentation du nombre de demandes de règlements en assurance médicaments et la récurrence des réclamations élevées posent aujourd’hui de sérieux problèmes à l’industrie.

L’annonce d’une entente de mutualisation (pool) pancanadienne ce printemps par l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) arrive donc à point. À compter du 1er janvier 2013, tous les régimes de remboursement de frais de médicaments entièrement assurés auront droit à un nouveau cadre de mutualisation. L’objectif est de garantir la viabilité des régimes lorsqu’un ou plusieurs employés réclament des remèdes très coûteux.

Bien qu’au Québec les assureurs cotisent déjà à un régime de mutualisation des frais de médicaments, l’accord national permettra de compléter le régime en place. Il offrira une protection supplémentaire aux clients des conseillers.

Comment cette nouvelle alliance touche-t-elle les représentants qui traitent avec des PME au Québec? En quoi consiste-t-elle? Conseiller a posé ces questions à trois experts.

1997 : le point de départ

« Lors de sa mise en place en 1997, le Régime général d’assurance médicaments devait donner à l’ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments », rappelle Denis Gobeille, M. Sc R.I., conseiller en assurance collective et conférencier.

Pour atténuer les coûts des cas les plus lourds, on rend obligatoire à cette époque la mutualisation des risques. La Loi sur l’assurance médicaments touche tous les assureurs et administrateurs d’un régime d’avantages sociaux qui offrent dans notre province des garanties de paiement du coût des médicaments.

Cette protection des clients contre le risque financier de grosses réclamations n’est évidemment pas gratuite. Des frais de mise en commun s’ajoutent à la prime de base. Il est fonction d’un seuil de paiement par certificat (famille) qui varie selon la taille des groupes. « Le montant des réclamations à partir duquel les frais peuvent être mis en commun et la contribution des participants à la mutualisation sont déterminés selon le principe que le risque fluctue avec la taille », explique Claude Di Stasio, vice-présidente, Affaires québécoises, à l’ACCAP. Cette dernière est également directrice générale et secrétaire de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec.

Les années passent et les dépenses du régime mixte, public-privé, croissent de plus en plus rapidement, à mesure que le coût moyen des médicaments augmente. Les assureurs privés doivent restreindre les modalités en haussant régulièrement les seuils par certificat et la contribution des participants à la mutualisation. Les entreprises écopent ainsi des coûts de plus en plus importants. Les petits groupes sont vulnérables et de moins en moins assurables.

Un sondage Léger Marketing mené pour le compte de l’ACCAP révèle qu’un tiers des employeurs des petites et moyennes entreprises, même s’ils sont actuellement satisfaits de leur couverture, songeraient à modifier leurs régimes d’assurance médicaments si les primes devaient augmenter de 25 %.

« Les réclamations qui dépassent les seuils de mutualisation ont atteint des proportions si importantes, spécialement pour les petites entreprises, qu’on a dû depuis dix ans augmenter chaque année les seuils et les facteurs », constate Denis Gobeille.

« Ce ne sont pas les consommateurs d’aspirine qui coûtent cher, mais bien ceux qui sont sur le Lipitor ou les médicaments brevetés, de marque et qui ont une maladie chronique qui mène à une consommation régulière. Les cas de cancer qui nécessitent des médicaments avec des coûts faramineux sont aussi problématiques. Il suffit d’avoir cinq ou six employés dans la cinquantaine qui vivent des situations difficiles pour faire exploser un régime », explique-t-il.

Défauts de la tarification actuelle

« L’approche actuelle a été conçue pour faire face aux sinistres ponctuels et imprévisibles, elle se prête donc mal à la gestion de sinistres onéreux et récurrents », affirme Claude Di Stasio. Bien que la majorité des assureurs atténuent les hausses importantes des primes grâce à un pool interne, les coûts liés à ces pools ne font qu’augmenter. « Il n’existe pas non plus d’approche uniforme sur le marché », ajoute-t-elle.

Les entreprises se retrouvent également captives de leur assureur. Lors d’une conférence printanière au Colloque en assurance collective, Mme Di Stasio a résumé simplement ce problème. « La mutualisation protège les employeurs contre la pleine augmentation des primes : le prix qu’ils paient s’éloigne graduellement du prix réel sur le marché. Lorsqu’un groupe demande des soumissions d’assurance collective, les assureurs soumissionnaires tiennent normalement compte du coût intégral des règlements élevés. Par conséquent, les prix proposés sont souvent beaucoup plus élevés que ce que paie en ce moment l’employeur, ce qui restreint la capacité de ce dernier à changer d’assureur. »

La nouvelle entente

L’entente qui entre en vigueur en janvier 2013 ne s’adresse qu’aux régimes entièrement assurés. Elle ne comprend pas les contrats en service de gestion (SAS), ceux faisant l’objet d’une tarification avec participation aux résultats et les contrats liés à une convention d’assurance en excédent de pertes (stop loss).

« Essentiellement, il s’agit d’un système de prise en charge des grands réclamants et des risques catastrophes », explique Pierre Marion, directeur principal, Ventes et Relations avec la clientèle, pour la Croix Bleue Medavie. « Pour les provinces qui ne mutualisaient rien à ce jour, ça fait une énorme différence », précise-t-il.

« Au Québec, peu importe l’entente financière en place, ce qui détermine le niveau de mutualisation, c’est la taille du groupe. Dans le nouveau système national de mutualisation, seuls les régimes pleinement assurés sont couverts », rappelle M. Marion.

Une vingtaine d’assureurs participent à cette entente à titre de membres fondateurs. Parmi eux, on retrouve notamment Desjardins Sécurité financière, SSQ Groupe financier, l’Industrielle Alliance et la Croix Bleue. La participation est ouverte à toute société membre de l’ACCAP au Canada ou admissible à le devenir.

Deux éléments importants permettront le bon fonctionnement de l’accord pancanadien. D’abord, l’obligation pour chaque assureur d’établir un pool interne désigné par le nom de « Pool EP3 » pour Extended Policy Protection Plan. Ce pool administré au sein de chaque assureur participant sera constitué des règlements de médicaments élevés de tous les groupes entièrement assurés. « Les entreprises entièrement assurées ne pourront donc pas renoncer à la couverture », souligne Mme Di Stasio.

Puis, du côté de l’industrie, un second pool garantira les règlements récurrents d’un montant très élevé. Le total des règlements d’assurance médicaments de ce pool sera partagé entre les assureurs participants, selon leur part de marché du total des règlements de médicaments effectués pour tous les contrats admissibles dans le territoire concerné (ici, le Québec).

« Pour se qualifier au pool de l’industrie en 2013, le certificat devra avoir des réclamations supérieures à 50 000 $ pendant deux années consécutives, soit en 2012 et 2013, et par la suite, l’excédent de 25 000 $ sera mutualisé », explique M. Marion. Le montant maximum que le pool versera à un assureur en lien avec un certificat donné est quant à lui de 400 000 $ par année.

Un exemple

Dans cette entente canadienne, le seuil de risque acceptable par certificat a été établi en 2012 à 25 000 $. Les clients vont donc être tarifés pour leur expérience, soit le ratio entre les prestations payées et les prestations reçues, jusqu’à un montant de réclamation de 25 000 $ par réclamant selon le Pool EP3. Pour tout ce qui est supérieur à cette somme, il n’y aura pas de répercussion à l’échelle individuelle puisque ce sera admissible dans un pool. Seul des frais de mise en commun s’ajouteront à la prime. Cette charge sera fonction du marché et des risques internes de l’assureur. La plupart des assureurs revoient présentement leur méthode de fixation de leurs prix. Les taux que paient les clients pourraient donc varier quelque peu dans le futur ou lors de leur renouvellement.

Que se passe-t-il si un employeur a une réclamation catastrophe d’un million de dollars dans un groupe de 25 vies? « L’assureur touché par la réclamation ira, pour la portion supérieure à 25 000 $, demander une compensation dans le pool de l’industrie et il recevra peut-être le maximum, soit 400 000 $. Ceci lui permettra d’atténuer les effets sur son pool interne qu’on appelle EP3, illustre Mme Di Stasio. Pour le conseiller, ça signifie stopper la perte à 25 000 $ pour son client », ajoute-t-elle.

Bien qu’au Canada le seuil soit un montant fixe (25 000 $), au Québec, ces seuils varient en fonction du nombre de certificats et il peut grimper jusqu’à 100 000 $, selon les modalités de 2012. Pour un régime entièrement assuré québécois dont le seuil admissible serait supérieur à 25 000 $, le pool canadien vient simplement ajouter une protection supplémentaire. De plus, pour les groupes où le pool du Québec ne couvre que les médicaments prévus au régime général, le pool canadien couvre aussi la liste de médicaments plus étendue qu’offrent certains assureurs.

Plus de concurrence

« Afin de permettre la libre concurrence au sein du marché, un assureur participant ne pourra tenir compte dans sa tarification du nombre ou de la valeur des sinistres médicaments mutualisés de l’entreprise en cause », affirme Mme Di Stasio. Dans le même esprit, l’assureur qui soumissionne des affaires couvertes présentement chez un concurrent participant ne pourra prendre en considération dans sa cotation des sinistres médicaments mutualisés de l’entreprise. Il pourra toutefois ajouter à la tarification du régime, la partie afférente au EP3 qu’il a mis en place.

Une société sans but lucratif chapeautera le nouveau régime. La Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments administrera le pool de l’industrie tout en veillant à ce que les assureurs participants respectent les normes du Pool EP3 et celles de l’industrie. En février 2012, la société a été incorporée et tous les assureurs qui ont un permis en assurance collective y ont adhéré.

Il a aussi été décidé que tous les groupes entièrement assurés au 7 juin 2011 sont automatiquement admissibles à cette entente de mutualisation pancanadienne. Les autres joueurs qui joindront le groupe après cette date seront sujets à une période d’exclusion.

Conséquences pour les conseillers

Que doivent retenir les conseillers qui font affaire avec des groupes entièrement assurés? D’abord, avec cette nouvelle entente, les clients de ces conseillers recevront à compter de janvier 2013 un certificat relatif au Pool EP3. Les représentants devront donc leur expliquer les principales caractéristiques de l’accord.

Par exemple, lorsqu’il sera souhaitable ou avantageux pour l’employeur de magasiner son renouvellement, il faudra que ce certificat EP3 soit transféré dans l’appel d’offres. Quand le client obtiendra des prix d’autres assureurs, les informations liées aux réclamations élevées devront aussi être dévoilées. C’est ce qu’on appelle le rapport de sinistralité. Tout ce processus repose sur le principe de la transférabilité.

« Un client doit comprendre qu’il peut maintenant aller ailleurs. Il sera tarifé pour les risques en bas du seuil permanent de 25 000 $ qui, lui, montera avec les années. Ses grosses réclamations vont le suivre. Avec son certificat EP3, il devient identique, peu importe où il va. Quant au risque individuel de chaque client, il se révèlera dans le rapport de sinistralité. Ceci permettra à l’assureur de tarifer en conséquence et de tenter d’être concurrentiel par rapport à l’autre assureur », explique Mme Di Stasio.

« Les représentants doivent également être conscients que l’effet de cette nouvelle entente sera important pour leurs clients qui ont des employés hors du Québec. Ils doivent en discuter avec eux », rappelle Pierre Marion.

Seulement des gagnants?

Avec cette entente toute neuve, la concurrence au sein de l’industrie devrait être rehaussée et le client devrait gagner au change, attestent les trois experts consultés. « La mutualisation pancanadienne offre une meilleure structure d’assurance pour les entreprises et leurs employés. Avoir un régime à deux paliers, c’est bien mieux », affirme Denis Gobeille.

Selon lui, ce régime devrait maintenir le Québec sur la bonne voie pendant une quinzaine d’années. Par contre, il faudra appuyer ce nouvel encadrement en tentant de réduire les coûts et la consommation des médicaments. Comment? En mettant en place des politiques de médicament générique, par exemple. « Les assureurs sont de plus en plus ouverts à ça », croit M. Gobeille. Les représentants doivent maintenant se familiariser avec ce genre de programme d’implantation et en parler à leurs clients, dit-il.

Cette entente fera-t-elle subir une baisse de revenus aux représentants? À court terme, peut-être. Certains auront possiblement une moins grande latitude de négociation vis-à-vis leur rémunération. À long terme, l’accord donnera accès à une nouvelle clientèle pancanadienne, des entreprises pourraient vouloir dire oui à un régime entièrement assuré. Si davantage de régimes sont maintenus et que d’autres voient le jour, le volume de réclamations devrait augmenter, ce qui est une bonne chose pour les conseillers.

Selon Pierre Marion, de la Croix Bleue, tout le monde sort gagnant de ce nouveau système national. « Une plus grande concurrence entre les assureurs augmentera la souplesse offerte aux représentants et la possibilité de faire plus d’analyses de marché », croit-il.

« Si j’étais consultant, ma première recommandation pour une entreprise avec 125 employés, ça serait qu’elle adopte un régime entièrement assuré, si ce n’est déjà fait », suggère M. Marion. Même en tenant compte de la période d’exclusion, ça vaut la peine de changer de régime, dit-il.

Lors d’un colloque en assurance collective organisé par M. Gobeille le printemps dernier, le tiers des 300 participants étaient des promoteurs. « Les entreprises s’informent de plus en plus », constate-t-il. En éduquant leurs clients, en leur proposant des stratégies de gestion des coûts des médicaments, les représentants démontrent leur valeur ajoutée. « Sinon, c’est quelqu’un d’autre qui le fera à leur place », termine M. Gobeille.

 

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