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Assurance

Clients fortunés et réclamations d’assurance

24 mai 2011 | Al Emid | Commenter

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Pour éviter toute complication en cas de réclamation de la part d’un client fortuné, les courtiers d’assurance connaissent l’impératif d’établir une communication claire et d’être attentifs au moindre détail. Ils savent aussi que les réclamations sont plus problématiques en cas d’invalidité prolongée que de décès.

Il est possible de limiter les dégâts au moment d’établir la proposition d’assurance, car selon les gestionnaires de sinistres, la non-divulgation est souvent la source de problèmes qui entravent le traitement de la demande de réclamation. Prenons le cas d’un client qui a fait de la plongée il y a plusieurs années. Le courtier qui établit la proposition d’assurance omet de préciser ce fait qui ne lui semble ni d’actualité ni pertinent. Toutefois, cette omission risque d’être considérée comme un défaut de renseignements et d’invalider le contrat. Bien que ce ne soit pas fréquent, la non-divulgation de renseignements sans lien avec la cause du décès peut entraîner un refus de paiement.

Le règlement peut également être retardé, malgré tout le soin apporté à établir la proposition, si le nom du bénéficiaire n’est pas le même dans le testament et dans la police, ce qui peut se produire en cas de remariage du client. Les conséquences juridiques varient d’une province à l’autre, mais le traitement de la réclamation peut s’éterniser et entraîner de longues et couteuses négociations, remarque Susan St. Amand, planificatrice financière agréée et présidente de Sirius Financial Services d’Ottawa.

Ce scénario fait ressortir l’importance de consigner le moindre détail par écrit et de tenir des dossiers à jour, souligne-t-elle. En cas de procédure judiciaire, les notes et les dossiers peuvent attester que client a fait part de son intention de changer de bénéficiaire, mais n’a peut-être pas eu le temps d’accomplir les formalités nécessaires.

Le décès d’un client dans une autre juridiction, celui d’un retraité en Floride, par exemple, est un autre cas problématique. Cette situation exige d’obtenir une foule de documents auprès de plusieurs médecins et établissements de santé dans un état étranger, et ces démarches risquent de coûter cher en temps et en argent, explique Mme St. Amand, précisant que les frais pour l’obtention de rapports sont exigibles d’avance. Autrement dit, le courtier doit informer l’exécuteur testamentaire de la possibilité que la succession ait à régler une facture musclée, et lui conseiller de réserver une certaine somme dans ce but.

Dans le cas de maladie grave ou d’invalidité prolongée, les problèmes tiennent souvent davantage au fait que le client n’est pas psychologiquement préparé à un diagnostic de cancer ou d’une autre maladie grave. « Il s’agit alors de l’encadrer et de le rassurer pour répondre aux exigences de l’assureur, ce qui est d’ailleurs profitable aux deux parties », précise Mme St. Amand. Cette intervention facilite le traitement de la demande pour l’assureur et aide le client à composer avec le stress du diagnostic.

Le courtier peut accélérer la collecte des renseignements si le client l’autorise formellement à communiquer directement avec ses médecins pour leur transmettre les formulaires de réclamation auxquels il aura annexé une lettre comprenant une série de questions. « À ce stade, notre apport le plus précieux et sans doute de faciliter les échanges entre les parties », déclare-t-elle.

Dans le cas d’une invalidité prolongée, toute réclamation en vertu de la couverture résiduelle peut prendre des allures de véritables négociations. Ce genre de situation se rencontre quand un client fortuné atteint d’une invalidité décide de continuer à travailler, mais de diminuer ses heures de travail. Dans le contexte d’une entreprise familiale, la demande de réclamation peut porter sur le remboursement du salaire d’un remplaçant engagé pour accomplir certaines des fonctions de l’assuré dont les capacités sont restreintes à cause de l’invalidité.

Dans le même ordre d’idées, les maladies évolutives couvertes par l’assurance invalidité prolongée, dont la maladie d’Alzheimer et le cancer, impliquent sans doute une transition entre invalidité partielle (période durant laquelle l’assuré peut déléguer centaines de ses responsabilités) et invalidité totale. Dans ce contexte également, le rôle du courtier est de guider son client ou, sur son autorisation, de communiquer directement avec son médecin pour accomplir les formalités.

En cas de rejet d’une réclamation, le courtier et le client ont plusieurs recours, notamment la gestion de litige et de cas qui peut renverser la vapeur en faveur du client.

Dr Raymond Rupert, fondateur de la firme torontoise Rupert Case Management Inc., signale un cas pour lequel les réclamations d’assurance pour maladie grave et invalidité prolongée avaient été rejetées par deux assureurs. L’intéressé était devenu confus et incapable de travailler ou de fonctionner correctement depuis deux ans, mais les médecins n’avaient pu poser aucun diagnostic précis qui corresponde aux termes de sa police d’assurance. « Sa mémoire avait des lacunes. Il était clairement atteint d’un trouble cognitif », se souvient M. Rupert.

M. Rupert a décortiqué une pile de dossiers médicaux haute de dix centimètres, à la recherche du détail qui aurait pu échapper à l’analyse. Les antécédents du client indiquaient qu’il avait fait partie d’une équipe de hockey semi-professionnelle et qu’il avait reçu plusieurs coups à la tête. Des examens d’imagerie médicale ont démontré que le client avait subi plusieurs AVC, reliés au syndrome postcommotionnel du joueur de hockey, et son journal informatique apportait d’autres preuves de son état. « La conjugaison des diverses lésions qui affectaient son cerveau était la source de son trouble du raisonnement », conclut M. Rupert.

Grâce à ces preuves, M. Rupert a permis au client d’être correctement indemnisé.

Al Emid, journaliste financier de Toronto, se spécialise en assurance, en placements et en opérations bancaires.

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