Assurance vie: plus de poursuites contre les conseillers après des refus d’indemnisation

Il n’existe apparemment aucune statistique sur le nombre de litiges attribuant à la négligence présumée de conseillers le rejet de demandes de règlement d’assurance. Les autorités de réglementation n’exigent généralement pas cette information de la part des conseillers ou des assureurs.

Cependant, tout semble indiquer que ce nombre est en augmentation, selon Jim Bullock, vétéran de l’assurance avec 45 ans de métier, dont 8 en tant que témoin expert pour des avocats dans le cadre de poursuites impliquant des courtiers d’assurance.

Selon le scénario classique, l’avocat d’un courtier, d’une firme de courtage, d’un assureur, d’un agent général ou d’un bénéficiaire dont la demande de règlement a été rejetée s’adresse à M. Bullock qui étudie le dossier afin de déterminer la cause du refus et son incidence.

M. Bullock attribue la hausse probable de ce genre de cas à plusieurs facteurs, dont la dissolution des agences et de leurs équipes, qui est responsable de l’appauvrissement de l’expertise en matière de tarification. « Le problème, c’est que les conseillers sont de moins en moins compétents dans ce domaine car il n’y a personne de plus expérimenté dans le même bureau pour contrôler leur travail et les corriger quand ils font des erreurs », déplore-t-il.

En outre, les actions en justice pourraient être de plus en plus fréquentes. En effet, il est généralement admis que pour être rentable, une poursuite doit se chiffrer à 100 000 $. Et la majorité des demandes de règlement rejetées dépassent ce montant, qu’il s’agisse d’invalidité, de maladie grave, de soins de longue durée ou d’assurance vie.

Autre élément de l’équation, les assureurs accordent désormais beaucoup plus d’importance aux bénéfices, affirme M. Bullock. Autrement dit, en bons gestionnaires, les directeurs se consacrent davantage aux questions visant à réduire les dépenses ou à augmenter les profits, précise-t-il, laissant entendre que le travail de tarification n’entraîne ni hausse des bénéfices ni baisse des coûts. Ce constat lui permet de conclure à une érosion de la qualité du travail de tarification.

Le rejet des demandes de règlement repose sur deux principaux motifs; le premier consiste en l’omission délibérée de la part du client de certains faits sur son état de santé, une crise cardiaque, par exemple.

Ainsi, un assureur a récemment rejeté la demande de règlement à la suite du décès d’une femme happée en traversant illégalement la chaussée, alléguant qu’elle n’avait pas déclaré avoir eu le cancer du sein trois ans plus tôt. L’assureur a justifié son refus du fait qu’il n’aurait pas accordé la police s’il avait eu connaissance de ce cancer.

Dans d’autres cas, la fraude n’est pas en cause, mais la demande est rejetée parce que le client n’a pas répondu correctement à certaines questions posées avec désinvolture, concernant les médicaments, par exemple. Interrogés sur les médicaments qu’ils prennent, la plupart des clients savent qu’ils doivent déclarer ceux qui leur sont prescrits sur ordonnance, mais il peut leur sembler inutile de préciser quels médicaments en vente libre ils utilisent, comme le Tylenol. « Tout médicament est un médicament », fait-il remarquer.

Les tribunaux traitent actuellement le cas d’une assurée qui a cessé de prendre le médicament antirejet d’un implant. Les questions sur les médicaments posées par l’assureur ne faisaient pas allusion aux prescriptions fournies dans le cadre des consultations médicales régulières, elle ne les a donc pas mentionnées dans ses réponses. À son décès, l’assureur à rejeté la demande de règlement de son bénéficiaire.

M. Bullock propose aux conseillers quatre mesures pour se tenir loin des cabinets d’avocats et des tribunaux, et éviter les accusations d’erreurs ou d’omissions. En premier lieu, le conseiller devrait expliquer au client le risque de « suites désastreuses » s’il fournit une information inexacte ou incomplète. « Il est nécessaire de savoir tout ce que le client sait, y compris la maladie dont il a récemment souffert pendant ses vacances, souligne-t-il. Le souscripteur fait un relevé de tous ces événements qui semblent individuellement anodins et c’est à lui de conclure s’il en résulte un facteur important. »

Deuxièmement, le conseiller doit transmettre au client une photocopie de la proposition accompagnée d’une lettre indiquant que la proposition est actuellement étudiée par l’assureur et rappelant le risque de « suites désastreuses » en cas d’information inexacte ou incomplète. La lettre invite également le client à revoir l’information et à communiquer avec le courtier s’il désire y ajouter d’autres renseignements. Cette démarche reporte sur le client la responsabilité de fournir une information exacte et complète puisque le conseiller ne peut évidemment pas tout savoir.

Troisièmement, le conseiller prie l’assureur de bien vouloir annexer à la police établie une copie de la proposition d’assurance, ce que certains font déjà.

De plus, M. Bullock conseille vivement aux représentants d’assurance de joindre à la proposition un justificatif de la tarification, exposant la situation du client en détail, y compris des renseignements non couverts par le formulaire. Il suggère également de consigner dans leur dossier toute information non couvertes par les autres documents.

« Si le compte-rendu de rencontre est vide, le juge peut en déduire que le courtier n’a pas l’habitude de transmettre toute l’information qu’il recueille au cours de ses rencontres avec le client. S’il en conclut que le client a raison, le courtier devra le dédommager », souligne M. Bullock.

Enfin, M. Bullock recommande de joindre à la police d’assurance établie une page de garde rappelant à nouveau que l’information soumise à la souscription doit être exacte et complète pour garantir la validité de la police; la lettre doit aussi demander au client d’examiner le formulaire de la proposition. En cas de litige, cette précaution permet au courtier d’affirmer avoir tout fait en son possible pour fournir une information complète.