Assurance médicaments : 5 conseils pour éviter les fraudes

The Canadian Health Care Anti-fraud Association estime qu’une somme mirobolante de 12 milliards de dollars est perdue annuellement en raison de fraudes qui surviennent dans l’industrie de l’assurance des soins de santé. Le conseiller peut aider son client entrepreneur à minimiser les abus en entreprise, en lui partageant ces cinq conseils.

1. L’exemple vient du haut de l’organigramme

Dans un article rédigé dans le magazine Forbes, l’auteur Craig Hirsch écrit que toute entreprise devrait de prime abord examiner les abus potentiels en provenance du conseil d’administration et des hauts dirigeants de la société. C’est au PDG de prendre les commandes et de s’assurer que tout le monde est au diapason pour enrayer les problèmes d’ordre éthique. Le principe de saine gouvernance s’applique aussi aux garanties collectives!

2. Promouvoir les réclamations informatisées

Les réclamations informatisées diminuent le nombre d’erreurs et de fraudes parce qu’elles permettent aux différents logiciels de faire les vérifications qui s’imposent dès la réception d’une demande d’un participant. Les assureurs bénéficient désormais d’outils de pointe de diagnostic et d’exploration des données qui analysent les demandes de règlement pour y détecter des activités suspectes. De leur côté, les participants bénéficient d’un traitement et d’un remboursement plus rapides en raison du recours aux réclamations électroniques.

3. Éduquer les participants

Il est nécessaire de bien informer les participants sur les modalités qui régissent leur régime d’assurances. Il faut cependant éviter de confondre l’erreur simple d’une fraude : un assuré pourrait fort bien soumettre une réclamation pour un élément non couvert, en toute bonne foi. La communication demeure toujours un élément indispensable pour responsabiliser les participants. L’objectif est de les éduquer adéquatement pour qu’ils deviennent de meilleurs utilisateurs.

4. Rédiger un rapport statistique à des fins de sensibilisation

Vous pourriez faire préparer à l’intention de votre client un rapport sommaire des statistiques relatives aux réclamations, pour y déceler les tendances qui se dessinent dans le groupe d’assurés. À titre d’exemple, votre client pourrait ainsi découvrir des données pertinentes sur la gestion de l’absentéisme, ou sur le taux d’utilisation du programme d’aide aux employés (PAE).

5. Travailler de concert avec les ressources humaines

Selon Benefits Canada, on sait qu’environ 95 % des promoteurs de régime canadiens ont été victimes de fraudes liées aux demandes de règlement. Le conseiller a donc intérêt à s’unir aux spécialistes des ressources humaines pour conjuguer les efforts déployés dans la lutte contre la fraude. Ensemble, vous pourriez aussi envisager d’implanter d’autres solutions, comme celle d’offrir un compte de type « Soins de santé » pour donner aux participants davantage de flexibilité tout en assurant un certain contrôle sur les frais à assumer.

Cet article est une adaptation par Dominique Lamy d’un texte d’abord paru sur Smallbizadvisor.ca.

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