L’impact d’une fraude sur les petits groupes d’assurés

La fraude? « Pas chez nous! », doivent penser certains de vos clients entrepreneurs. Citée sur Smallbizadvisor.ca, la conseillère Pamela Glendinning raconte pourtant l’intervention qu’elle a menée de concert avec un spécialiste des ressources humaines pour diminuer les réclamations effectuées par une participante soupçonnée de frauder la compagnie d’assurance chargée de la couverture de son client. Cette employée réclamait près de 5000 $ par année pour un médicament, reconnu comme étant addictif. Elle était donc soupçonnée de revendre le médicament. Mais, l’assureur a ensuite conclu que l’employée en question ne fraudait pas son employeur.

Profitant d’un certain laxisme de l’organisation, les autres employés n’ont pas tardé à multiplier les réclamations et à prendre des journées de maladie additionnelles. Ce dernier a donc décidé d’instaurer des mesures correctives pour mieux épauler l’employée visée — en lui offrant un emploi moins stressant —, et en distribuant au sein de l’entreprise un nouveau guide de l’employé qui détaillait notamment les nouvelles règles applicables aux journées de maladie.

Les coûts prohibitifs des fraudes présumées

La fraude se présente sous de multiples facettes : un participant qui soumet une demande de remboursement pour des services qu’il n’a pas réellement obtenus, le fait de modifier un reçu pour inclure des articles qui n’étaient pas initialement couverts par le régime d’assurance, l’ajout de dates pour des traitements fictifs et toute la fausse représentation effectuée dans les demandes de remboursement format papier ou électronique en sont quelques exemples.

Prétendre d’être malade, invalide ou dépressif dans l’objectif d’obtenir du temps loin du bureau ou essayer de demeurer sous la protection d’invalidité à long terme pour une durée supérieure à ce qui est réellement requis dans le plan de traitement sont d’autres situations communes vécues en entreprises qui peuvent faire boule de neige.

The Canadian Health Care Anti-fraud Association estime ainsi qu’une somme de 12 milliards de dollars est perdue annuellement en raison de fraudes qui surviennent dans l’industrie de l’assurance des soins de santé. Dans le même ordre d’idées, The Association of Certified Fraud Examiners mentionnait récemment dans le magazine Forbes qu’une entreprise moyenne perdait 5 % de ses revenus annuels en raison d’actes frauduleux.

L’histoire de Pamela Glendinning démontre cependant qu’une stratégie commune adoptée par le conseiller et un responsable des ressources humaines du client peut mener à des économies de coûts importantes et à un meilleur climat de travail en entreprise. Pour garder à flot les régimes d’assurance collective, la meilleure défense du promoteur contre les abus liés à la santé demeure toujours la sensibilisation des employés!

Cet article est une adaptation par Dominique Lamy d’un texte d’abord paru sur Smallbizadvisor.ca

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