6 conseils pour éviter le rejet d’une demande d’indemnisation

Les rejets annuels de réclamations représentent des sommes colossales. Certains assureurs, par exemple, dont les demandes d’indemnisations s’élèvent à 39 millions de dollars par an, peuvent en rejeter jusqu’à 10 %.

D’après Dave Jones, vice-président assurance vie et assurance invalidité collectives à Sun Life, les rejets sont dus en grande partie à des problèmes administratifs, suivi des limites de la couverture de l’assurance. Pourquoi ces rejets? À cause d’erreurs des participants.

« Généralement, les demandes d’indemnisations pour des soins de santé ou dentaires qui sont rejetées le sont à cause d’erreur sur le formulaire papier de réclamation, explique M. Jones. Avec les formulaires électroniques, les ordinateurs valident l’information à mesure que vous remplissez le formulaire électronique. »

Si vous oubliez un renseignement ou que vous faites une coquille, l’ordinateur vous fera remarquer votre erreur. Avec les formulaires papier, les participants ont tendance à se presser et à passer outre certaines parties du formulaire, surtout s’ils n’ont pas l’information à portée de main ou qu’ils ne comprennent pas ce qui leur est demandé.

L’erreur la plus commune en est une administrative. « Huit à 10 % du temps, le numéro de la police est erroné », ajoute M. Jones.

Généralement les conseillers peuvent aider les participants à réduire le risque de rejet et la frustration engendrée. Dave Jones, fort d’une expérience de dix ans dans l’industrie, a un certain nombre de suggestions pour les participants

Vous pouvez partager cette liste avec vos clients :

• CONNAÎTRE LA COUVERTURE Les clients soumettent souvent des réclamations sans réelle information, souvent parce qu’ils ne comprennent pas les régimes d’assurances. Encourager les employés à appeler leur fournisseur d’assurance quand ils sont dans le doute pour vérifier ce qui est couvert ou non.
• VEILLER À CE QUE LES LIVRETS D’ASSURANCE DE VOS CLIENTS SOIENT À JOUR Ils sont parfois obsolètes. Une bonne stratégie est de renvoyer les participants vers la version en ligne de ce livret, ou de leur dire de téléphoner au service à la clientèle de la compagnie d’assurance.
• CONSULTER LES DÉTAILS ET LES LIMITES DES COUVERTURES D’ASSURANCE OU SE RENSEIGNER Par exemple, un régime d’assurances collectives peut rembourser pour les lunettes tous les trois ans. Si un participant fait une réclamation après deux ans, celle-ci sera rejetée. Les réclamations dentaires, en particulier, varient considérablement d’une compagnie à l’autre, et d’un traitement à l’autre. Une assurance peut rembourser un détartrage tous les six mois, mais les rayons x qu’une fois l’an.
• ÊTRE CONSCIENT DE L’INFORMATION SPÉCIFIQUE NÉCESSAIRE POUR ÉVITER LE REJET POUR DES RAISONS D’ADMINISTRATION Il faut rappeler aux participants qu’ils doivent s’assurer d’obtenir l’information adéquate de la part de leur médecin ou du promoteur du régime. Une information juste permettra de diminuer le nombre d’erreurs.
• PRIVILÉGIER LES DEMANDES PAR VOIE ÉLECTRONIQUE Pour beaucoup de fournisseurs, plus de 80 % des demandes sont déposées par voie électronique, et sont souvent remboursées en moins de 48 heures.
• SE RELIRE Si vous soumettez demandes sur papier, vérifier à plusieurs reprises votre demande, en particulier les informations du fournisseur, qui sont la source des erreurs les plus fréquentes.